贝博,利尿剂并不是对肥胖高血压患者合理的治疗方案

尽人皆知，肥胖会致使高血压，相反的，高血压也会致使肥胖，是以，这两种妨碍可能同时具有。但是，除高血压所影响的靶器官外，肥胖还会影响血活动力学、 神经内排泄和代谢进程。由于过剩的脂肪组织需要更多的心输出量来知足代谢需求，所以不管动脉压力若何，与瘦的患者比拟，肥胖的患者血管阻力更低，而血管阻 力又是血管病变的标记之一，由于其在肥胖患者中较低，所以肥胖能对高血压病变的靶器官带来部门庇护感化。这便是所谓的“肥胖矛盾”——如数个不雅察性研究报 道，与肥胖高血压患者比拟，一般体重患者的血汗管事务产生率更高。

但是，与肥胖相干的心输出量和室内容量增添会增高左室充盈压和左室容 积，从而引发左室扩大和室内压升高。假如高血压和肥胖同时具有的话，那末心脏就必需担当起双倍的承担，包罗肥胖引发的前负荷增添和高血压引发的后负荷的增 加。另外，心肌脂质含量跟着肥胖的增添而增添，这会致使心脏布局和功能的负性转变。成果就是左室功能不全和心衰成为高血压肥胖患者的常见特点。 Framingham队列的数据指出肥胖患者心衰风险倍增，在包括了89个研究的系统综述中，在体重指数跨越30的患者中间衰产生增添70%以上。

在 《柳叶美金》杂志中，Michael Weber和同事经由过程评价分歧高血压医治的结果来进一步探讨所谓的“肥胖矛盾”现象。在ACCOMPLISH研究的亚组阐发中，研究者按照体重指数将 11482名研究者进行分组，比力了双氢氯噻嗪方案和氨氯地平方案对这些患者的感化。固然氨氯地平方案对所有体重指数组的患者都具有一样的结果，而且其对 在瘦的患者和超重患者的医治结果要优在双氢氯噻嗪方案，可是在肥胖的患者中，这两种医治方案具有不异的疗效。那末，该研究的成果是不是意味着对肥胖的患者而 言，以利尿剂为根本的医治方案是这类患者公道的选择?在我们获得这个结论之前，还需要斟酌一些问题。

乃至在将瘦的高血压患者解除以后，氨 氯地平方案的有用性在ACCOMPLISH研究的亚组阐发中仍具有显著意义。另外，对肥胖组患者的阐发指出两组的区分唯一15%，分辨权重为35%，但 点估量仍显示较双氢氯噻嗪方案而言，氨氯地平方案仍具劣势(但未到达统计学显著意义)。经由过程BMI对患者进行分层轻易获得BMI最高组的患者具有心衰的风 险。

由于利尿剂和血管重要素转化酶按捺剂是心衰医治的根本，而对钙离子拮抗剂的利用则仍具有争议。双氢氯噻嗪对肥胖患者的疗效优在瘦的 患者这一现实也就不那末使人惊奇了。在HYVET研究中已证明了利尿剂能有用防止心衰，在该研究中吲达帕胺结合培哚普利 能削减心衰产生风险至64%，是HYVET研究中产生风险下降最多的血汗管����APP事务。类似的，ALLHAT研究中证明氯噻酮对心衰的防止感化优在氨氯地平，虽 然这两种药的降压感化类似。一旦利尿剂的顺应症从医治无并发症的高血压扩大诚意衰的防止，那末这类药物就优在钙通道阻滞剂。对肥胖患者而言，双氢氯噻嗪和 氨氯地平具有类似的疗效并没有显著意义，由于其仅反应对利尿剂医治反映杰出的患者心衰风险减小。

但是，心衰的风险远较肥胖为高。特殊是肥 胖患者常具有代谢分析征和高尿酸血症，其罹患糖尿病的风险增高6至12倍。噻嗪类利尿剂可增添胰岛素反抗、腹外脂肪聚积和增添血尿酸含量。与β受体阻滞 剂之外的降压药比拟，利尿剂会致使新发糖尿病增添35%，而且这类增添的风险与利尿剂利用时候相干。Elliott和Meyer报导与抚慰剂组比拟，利尿 剂组的新发糖尿病风险的比值比为1.34。假如利用ACE按捺剂能够在必然水平上减轻利尿剂致使的代谢非常，可是这类效应其实不延续具有，是以限制了利尿剂 在肥胖患者中的持久利用。但是，假如利用噻嗪类药物进行医治，应当选择具有靠得住数据的氯噻酮或吲达帕胺。

是以，我们其实不同意Weber和 其同事的研究结论——即利尿剂方案对肥胖患者而言是公道的医治方案。相反，我们猜想相对而言应限制thiazide在肥胖患者中的利用。假如单针对高血压 进行医治的话，应非论患者体型若何保举氨氯地平方案。相反，假如是以防止左室功能不全为医治方针的话，那应非论患者体型若何保举利尿剂方案。今朝英国最新 的指南指出，除非患者具有心衰的风险，不然应将利尿剂作为高血压医治的三线医治方案。

,贝博报道